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尿失禁治疗 |
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1-尿失禁的自我疗法
目前医学界治疗尿失禁不外乎手术与药物2种治疗方法。其实对于绝大多数尿失禁患者来说，通过一种名为“凯格尔氏操”（盆腔底部肌肉锻炼法）的自我疗法即可有效治愈尿失禁症。“凯格尔氏操”的方法十分简单：病人平卧于床，深深吸一口气，然后用力提肛8—12次，每次时间为8—10秒钟。据介绍，该方法可使松弛的尿道括约肌与会阴／阴道肌重新恢复正常功能。只要坚持锻炼“凯氏操”16周以上即可基本治愈尿失禁。如若“三天打渔，两日晒网”式地锻炼则效果可能不明显。 某些天然药物亦能辅助治疗尿失禁，其中包括玉米须、当归、熊果叶与黑芝麻等。其次，尿失禁患者口服适量月见草油软胶囊与维生素E胶丸亦能减轻症状。 给尿失禁患者的另一忠告是，平时一定要多喝水。不要担心多喝水会多小便。因为水能稀释尿的浓度，而过浓的尿液反而会刺激膀胱，故多喝水能降低膀胱的敏感性。 总而言之，尿失禁症绝非小病但也不是“不治之症”。关键在于病人应学会正确的自我疗法。 2-药物治疗尿失禁 对于门诊工作十分繁忙的泌尿科医师而言，药物治疗应是最方便快速的治疗方式。然而，药物治疗只能缓解其症状，但无法根治。当停止服用药物后，病情会恢复至服药前的样子。 某些药物能增加膀胱出口的阻力，对于轻度应力性尿失禁确有疗效。但药物治疗并不是长久解決问题的方法，而且所有药物均有潜在的副作用，因此需要密切的追踪。针对造成应力性尿失禁的成因予以矫正，才是长期治疗的方式。 1． 首选药为天然植物类药品，适于长期服用，疗效好且见效快。其中代表为遗尿康复冲剂，患者反馈很好。 2.抗乙酰胆碱药物(Anticholinergics)所有乙酰胆碱药物均有副作用，包括嘴干、视力模糊、便秘、心跳变快、嗜睡以及尿瀦留。此类药物对于闭锁型青光眼患者不可使用。 3.Oxybutynin chloride (Ditropan)兼具抗乙酰胆碱与平滑肌放松的作用。其药效能逐渐释效，一日服用一次即可。副作用大，为减低病人口干的症状，可以先让病人服用半粒，再逐由5mg增加至10mg。 4.Flavoxat (Genurin)另一种经常使用的药物，能减低膀胱的张力。其作用较弱，但副作用也比较大。 5.Tolterodine (Detrusitol)新型的antimuscarinic药物。虽然传统抗乙酰胆碱药物有良好疗效，并且广泛被使用，但是严重的副作用常常令患者却步，病人经常无法忍受，自然也不可能长期服药。Tolterodine的临床试验显示对于频尿、急迫性尿失禁有治疗效果，而只有中、轻度副作用[18]，目前Tolterodine已经在国內各医学中心试用。 6.女性荷尔蒙(Conjugated estrogen)：投予女性荷尔蒙可改善局部血流量与张力，进而改善尿失禁症状，但也有报告指出，单纯使用女性荷尔蒙治疗应力性尿失禁的效果并不理想；若合併使用alpha-agonist，如phenylpropanolamine 75mg，一天两次，则有较好的效果。禁忌症包括不明原因之阴道出血、急性肝脏疾病、急性血管栓塞、乳癌病史以及近日內曾得子宮內膜癌。 3-尿失禁的非手术治疗 根据统计，大约15%至30%大于60岁的妇女患有尿失禁。一项随机取样的调查显示：30至59岁的妇女有26%于成年后曾有尿失禁的经验，14%认为尿失禁是一个重要的问题。尿失禁的花费十分惊人，据美国1990年的统计，70亿美元用于社区尿失禁患者，30亿美元用于养老中心的尿失禁患者。这些费用花到哪里去了呢？即使是医疗设施十分完备的美国，绝大部份的费用仍用于尿布、衣物清洗、处理尿失禁相关后遗症等相关产品，真正用于尿失禁的诊断及治疗的花费，则不到1%。 虽然沒有大规模的调查，但台湾的情形可能更严重。尿失禁的情形非常普遍，且常伴隨着一些相关的內科疾病。台湾的妇女，尤其是年长一辈，通常是害羞且保守，会觉尷尬而不愿承认尿失禁是一个问题。即使在家人的支持下，鼓足勇气至门诊就医，往往一听到「开刀」，就心生畏惧，甚至不再接受进一步评估或治疗。 于1988年，National Institutes of Health Consensus Conference on Urinary Incontinence in Adult做了以下结论：一般而言，最不具侵入性及危险性的治疗方式应该优先尝试；对许多不同种类的尿失禁而言，行为治疗符合此项准则。另有论文的统计资料指出：如果可以选择，大部份尿失禁患者將选择行为治疗或药物治疗，而不会选择手术。以上资料，说明了非手术治疗对尿失禁患者的重要性。如心血管疾病、中风、糖尿病而不适于手术。这些患者，给予「非手术的治疗方式」，应为恰当的选择。 骨盆底肌肉运动 又称凯格尔运动(Kegel excercises)。早于1948年，Arnold Kegel医师即已提出此种方法，藉由锻炼恥-尾骨肌肉群(pubococcygeus muscle)，以达到增加尿道阻力的目的。数十年来，关于尿失禁的非手术治疗，骨盆底肌肉运动一直占了非常重要的地位，即使是其他相关的生物反馈、行为治疗、各种辅助器械训练，仍然不离凯格尔运动的基本精神。教导病人如何开始此项运动是很重要的。可以依照以下的方法，循序渐进。 1.让病人了解恥-尾骨肌肉群的位置。可以让女性病人以一只手指放入阴道內，并感觉它的收缩。另一只手放在腹部，注意到腹部肌肉应该保持放松。 2.强调正确的收缩比有力的收缩更重要。避免臀大肌及腹肌的收缩，专注于阴道、肛门周围的肌肉力量。 3.运用不同的姿勢，如躺着、坐着或站着做练习，也可以找出最容易的一种姿勢，持续的加以训练。 4.即使症状已经改善，仍须持之以恒，并训练为情境反射，当有咳嗽、打喷嚏或大笑之前，能主动而有力的收缩骨盆底肌肉，预防尿失禁的发生。 另外也可试着让病人在排尿中突然中止小便，以了解这些肌肉如何作用。当这些肌肉收缩时，小便应该能中断，而不是滴滴答答的；放松时，能继续小便。骨盆底肌肉训练的目的，不只在加强它的力量，适度的放松也是重要的课题，目标在于收放自如。 虽然Kegel宣称凯格尔运动有80%的治愈率，100%患者都有改善，但其他临床的治疗结果并沒有这样神奇。知易行难是最重要的原因。骨盆底肌肉运动的原理十分简单，病人也很容易接受，但能不能正确掌握骨盆底肌肉的收缩，以及能否持之以恒是两个重要的关键。 究竟训练的份量应该多少才够？各种学说都有，训练的份量越重，理应有较好的效果，但是病人的配合意愿可能会降低。一般筆者建议用中等份量：每次练习15分钟，每天三次。根据Elia等人的研究指出：55%病人得到改善，36%病人能够治愈。中国医药学院泌尿部于1999年开立凯格尔训练班，共有32位学员完成12周训练，其中67%有明显改善，32%治愈。整体结果令人满意。 并不是所有尿失禁的患者都适于练习骨盆底肌肉运动。配合度高、治疗意愿高的病人成功机会比较好。有老年痴呆症、中枢神经疾患、严重肥胖、糖尿病的病人做此运动获益的机会较低。Elia等人指出，尿失禁程度较严重的患者，成功的机会比较低。一般而言，骨盆底肌肉运动较适合轻度、中度的尿失禁患者。 方法1：生物反馈法 如前文所述，正确掌握骨盆底肌肉的收缩是骨盆底肌肉运动的成功要素。生物反馈法正是让病人有效掌握肌肉收缩的利器。 Swartz等人为生物反馈下了以下的定义：使用电子或机械工具，正确的评估患者之神经、肌肉及自主神经的正常或不正常的活动，并以声音或视觉反馈，告知患者，而International Continent Society为生物反馈定义为：尿失禁行为治疗的一种方式，用以教导患者正确的收缩骨盆底肌肉，以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收缩。 早在50年代，Kegel 医师已经用生物反馈的观念治疗尿失禁。当时的设计十分简单，乃是用中空的管状探头置入阴道，另一端连接压力仪，当骨盆底肌肉收缩时，使用者能看到压力的变化。据Kegel的文献指出，90%应力性尿失禁的患者症状得到改善。这种简单的生物反馈仪至今仍有类似产品，方便、好用且价格便宜是为优点。 除了用于应力性尿失禁，生物反馈对于急迫性尿失禁、混合型尿失禁也有治疗的效果。目前学界已经广泛接受：当尿道外括约肌（骨盆底肌肉）收缩时，能够在骶椎神经产生反射，从而抑制膀胱逼尿肌的收缩。如果急迫性尿失禁患者在有强烈尿液时，能先主动，甚至下意识的收缩骨盆底肌肉，则可以减少排尿的次数，并可以避免急迫性尿失禁的发生。然而，骨盆底肌肉十分抽象，看不见也摸不着，因此可以藉由生物反馈仪作为辅助工具，从而强化病人训练的效果，提昇骨盆底肌肉训练的动机。 正确且持续的使用生物反馈仪有着不错的疗效。对于应力性尿失禁有76%病人有明显效果，混合型尿失禁有80%，急迫性尿失禁则有82%病人有明显的。 生物反馈仪目前有直接测量压力及测量肌电图（electromyography）两种方式。目前还沒有论文指出两种测量仪何者效果较好，可依病人的需要而定。 1.Vaginal or anal device：可以直接得知阴道或肛门肌肉收缩的力量，简单且方便，缺点在于病人必须购买个人的探头，且使用时必须置入阴道或肛门，有些患者会有排斥感。 2.Electromyographic system：有2 channel 及multi-channel不同机器。2 channel用于一般骨盆底肌肉训练，一边连接会阴部，监测骨盆底肌肉收缩，另一边连接腹部，确定有无放松。而multi-channel系统能同时测膀胱、括约肌、以及腹部肌肉的活动，可用于急迫性尿失禁的治疗。 方法2：电刺激 骨盆底肌肉复健（rehabilitation）包括了主动运动（凯格尔运动）及被动式运动。电刺激（electrical stimulation）即属后者。虽然主动运动效果良好，但是对于无法正确、有效执行骨盆底肌肉收缩的病人，电刺激不失为一种选择。 电刺激同时可以治疗应力性尿失禁、急迫性尿失禁，利用不同的频率，可以达到不同的效果。当设定为低频（12.5Hz）时，可以刺激pudendal nerve，使骨盆神经（pelvic nerve）反射降低，从而达到降低膀胱逼尿肌敏感性，增加膀胱容量的目的。根据Cleveland clinic的Rodney A. Appell医师的论文指出：施以低频率（5-10 Hz）， 中等电流（<20mA）可以得到45%至91%的效果 ，更一步追踪调查发現，约有1/3病人能达到良好的治疗效果。Payne等人的论文指出，有20%接受电刺激的患者能完全干爽，不再有急迫性尿失禁，另外有37%患者有明显改善。 当频率设定于50Hz时，可使骨盆底肌肉收缩，增强力度，达成与主动运动（凯格尔运动）相类似的效果。如果病人为混合型尿失禁，可以早上、晚上各设定不同的频率。根据Smith等人指出，电刺激用于应力性尿失禁有66%病人有明显的改善。 方法3：辅助器具 如果病人不愿意接受骨盆底肌肉训练等长期治疗，或是治疗无效，一些辅助器具可以暂时改善尿失禁的症状，特別是病人外出活动、旅行时可以提供莫大帮助。值得注意的是：这些辅助器具只用于应力性尿失禁，对于急迫性尿失禁的患者不适用，甚至可能因为刺激而造成病情恶化。 1.Introl（Bladder neck support prosthesis）：子宮托的设計，置入于阴道內，將膀胱颈托高，减少腹部用力时压力的传导。对于Type II （hypermobility of bladder neck）应力性尿失禁的病人有较好的效果。 2.Reliance Urinary Control Insert：是一种置于尿道口的裝置，在病人排尿前必须先行取下，待排尿后再裝回去。文献指出80%的使用者能完全干爽，但24%病人会有血尿，30%在12个月试用期间发生有症状的尿路感染。对于「膀胱颈过度移动」及「內括约肌功能不足」两项病患均有治疗效果。 3.Fem Assist (urethral occlusive device)：置于尿道口的帽状物，设有不同尺寸。使用时擠压帽状中心部份將空气排出，再將之「吸附」于尿道口。Moore等人论文提出，在97个使用者一个月测试中，只有13%不愿继续使用，完成测试的患者中，47%不再漏尿，33%有明显的改善。而且此裝置不仅对轻度尿失禁有效，对严重症状患者也有良好效果[17]。 4.Fem-Soft：是一种小型可扔弃式，液体填充式的袖状物，具有安全性高，使用舒适等特质。患者必须將Fem-Soft自行塞入尿道內，以避免尿液漏出。 |
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